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“十三五”医疗保险体系建设专题研究

时间:2018-07-12      浏览次数:       来源: 无锡市人力资源和社会保障局      字号:[ ]

信息索引号 014008089/2018-00295 发文日期 2018-07-12 公开日期 2018-07-13
文件编号 公开时限 长期公开
发布机构 无锡市人力资源和社会保障局 公开形式 网站、文件、政府公报
公开方式 主动公开 公开范围 面向社会
有效期 长期 公开程序 部门内部审核后公开
主题 国民经济管理、国有资产监管--国民经济发展规划、计划 体裁 其他
关键词 规划,统计,指标 文件下载
内容概述 2016年“十三五”规划实施以来,医疗保险体系建设坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点,构建了城乡一体的更公平更可靠的社会医疗保障体系,各项目标任务正有序推进,为顺利实施“十三五”规划发展目标奠...

2016年“十三五”规划实施以来,医疗保险体系建设坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点,构建了城乡一体的更公平更可靠的社会医疗保障体系,各项目标任务正有序推进,为顺利实施“十三五”规划发展目标奠定了坚实基础。

一、医疗保险体系建设基本概况

“十三五”规划实施以来,我市社会医疗保障体系建设得以进一步推进,覆盖城乡全体居民的城乡一体化基本医疗保障制度更加公平更加可靠,各项保险参保人数进一步增加,基本实现“人人享有基本医疗保障”;基本医疗保险和生育保险市级统筹稳步推进;各项医疗保险政策逐步完善,保障待遇水平得以稳步提升和均衡发展,职工、居民基本医疗保险住院医疗费用政策范围内的基金支付比例达到85%左右和75%以上;基本医疗保险智能监管手段日益完善、管理能力得以增强。

——2017年底,全市基本医疗保险参保职工23.8.10万人、退休人员88.19万人,总参保人数达到326.29万人,比“十二五”末增加18.76万人,基本医疗保险覆盖率达到99%。其中,市区总参保人数达到202.56万人,比“十二五”末增加13.22万人,覆盖率达到99%。

——2017年底,全市参加城乡居民医疗保险总人数达到213.54万人,比“十二五”末增加1.6万人,参保率达到99%以上。其中,市区参保居民达到103.82万人,比“十二五”末增加4.15万人,参保率达到99%以上。

——2017年底,全市参加生育保险总人数达到204.08万人,比“十二五”末增加6.79万人。其中,市区参保人数达到135.50万人,比“十二五”末增加5.48万人。

附表:          “十三五”目标完成情况表

指标名称

2017年

完成情况

2020年预计

完成情况目标

城镇职工医疗参保人数

326.29万人

329万人

生育保险参保人数

204.08万人

237万人

居民医疗保险覆盖率

99%以上

99%以上

 

二、发展成就与问题

(一)发展成就

1.城乡一体化的社会医疗保障体系更加公平与可靠。“十三五”以来,覆盖城乡全体居民的城乡一体化基本医疗保障体系得到进一步完善,构建形成了以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体,以城乡医疗救助和社会慈善捐助等为保底,以补充医疗保险、城乡居民大病保险和商业健康保险等为补充的多层次的社会医疗保障体系,保障更加立体、全方位。各项医疗保险制度覆盖人数达到了539.83万人,实现全民覆盖、实现“人人享有基本医疗保障”。全面实施全民参保计划,职工基本医疗保险、居民基本医疗保险参保率均保持在99%以上。

2.深入推进医疗和生育保险市级统筹,缩小区域差异。“十三五”以来,在我市稳步实施职工基本医疗保险、生育医疗保险建立风险调剂金制度的市级统筹基础上,2016年,市政府发布了第157号令《无锡市社会医疗保险管理办法》,形成了更加完整全面的医保管理政策体系,进一步统一了全市范围内社会医疗保险的政策标准、基金管理、待遇水平等,深入推进市级统筹工作,增强基金共济和抗风险能力,也进一步缩小区域间的差异。

3.医疗保障待遇稳步提升,有效减轻大病患者负担。“十三五”以来,我市通过继续巩固完善各项医疗保险政策,积极拓展职工基本医疗保险个人账户功能,账户余额可用于购买商业健康保险作为补充;进一步完善大病保险制度,调低大病保险起付标准惠及更多参保人员、提高大病保险对困难群体精准保障水平等,两年间,市区参保人员享受大病保险实时补助70398人次、20508人,受益金额1.34亿元,困难群体大病保险差额补偿1677人、受益金额602.07万元,切实减轻了大病患者的高额医疗费用负担;落实城乡居民医保筹资机制,稳步提高补贴标准,实现个人和财政合理分担、同步增长,2018年,居民医保人均筹资达到1093元,其中,个人人均筹资253元、人均财政补助529元。目前,职工、居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例达到85%左右和75%以上。

“十三五”以来,继续稳步推进医养融合发展,目前已有19家护理院、养老机构实现医保定点,护理床位超过2500张,两年间,收治住院老人近4000人,发生医疗费用8260余万元,既减轻群众负担,又提高医疗卫生资源的利用率。2018年,启动探索建立适应我市实际的长期护理保险制度。

4.深入推进医保支付方式改革,发挥医保激励约束作用。“十三五”以来,继续深入推进医保支付方式改革的各项任务和工作,引导合理诊疗行为,充分发挥医保的激励约束作用。继续调整完善“总额预付制下按病种付费、按人头付费、按服务单元付费相结合”的费用结算办法,优化完善部分与结算相挂钩的考核指标,年初核定总额、年终决算、奖惩并重、严格考核。稳步推进按病种付费工作,全市按病种付费的病种已近230种。正式启动在我市探索建立按疾病诊断相关分组(DRGs)付费体系改革试点,计划利用三年时间实现我市市区DRGs-PPs全面正式运行。

5.“阳光医保工程”稳步推进,智能监管成效初显。“十三五”以来,“阳光医保工程”得到稳步推进,信息平台基础建设有效增强,数据规范传送,实现精准控制。构建了覆盖两定点机构、医生和参保人员等多个维度,具有临床知识库和大数据分析功能,具备基金预警、预报、控制和分析功能,实现事前、事中和事后三个延伸端口的医保智能监控体系,确保了对医疗费用和医疗服务进行精细化监管。通过安装远程视频监控系统和药品GSP监管系统,优化和完善智能监控体系,建成了基础更加扎实、结构愈加科学、流程更为规范和成效日益明显的智能监控体系。近两年,住院医疗费用增速明显下降,控费作用显现,定点医疗机构医疗行为日益规范。

(二)存在的主要问题

1.医疗需求无限释放与医保基金保障有限间矛盾突出。一方面随着医疗保障体系的日益完善、医保待遇的不断提高和享受待遇群体的逐步加大以及医疗卫生事业的快速发展,参保人员对医疗保障的需求被不断释放,医疗费用日趋高涨,增幅明显。另一方面随着经济增速放缓、人口老龄化加剧和扩面征缴空间压缩,各项医疗保险基金收入增幅下降当期收支逐渐失衡,对医保基金长期平衡和安全运行形成巨大挑战。

2.保障制度公平性不足,区域待遇差距较大。主要体现在保障制度间权利义务差异大、显失公平,职工医保人均筹资水平是居民医保的3.5倍,而保障待遇报销比例相差已不足10个百分点,致使少数人宁愿参加居民医保而不参加职工医保;区域间保障水平不均衡,宜兴三项医保制度的待遇明显低于市区和江阴,这也是市级统筹难以有效推进的原因之一。

3.保障体系不够健全,可持续性有待加强。主要体现在统筹层次和质量有待实质性提高,目前仍然分别以市区、江阴和宜兴为单元形成三个独立的统筹地区,职工医保和生育保险虽都已建立风险调剂金,但共济性不强,基金抗风险能力相对较弱;多层次医疗保障功能尚未健全筑牢,保障仍以政策范围内个人负担为主,对政策范围以外的以及意外伤害造成的个人负担,商业健康保险的补充作用尚未有效发挥。

三、发展形势分析与发展趋势判断

2018年是贯彻十九大精神的开局之年,是改革开放40周年,是决胜全面建成小康社会、实施“十三五”规划承上启下的关键一年,医疗保障面临新的发展机遇和有利条件。但同时也要看到,发展中的挑战和风险依然存在。一是从人口老龄化趋势来看,目前无锡60岁以上老年人口占户籍人口比例已近25.9%,预计到2020年将超过26%;老年人均次住院费用目前已超过1万元,预计到2020年将超过1.3万元,老龄化的加速将对医保基金带来巨大的冲击。二是从发挥医疗保障制约作用实现精细化管理的需求来看,要求夯实数据基础,加快建设医疗保障大数据分析系统,提升管理手段和能力。三是从健全更加公平可持续的保障体系来看,要求切实提高统筹层次,增强基金统筹共计防范风险能力;并健全筑牢多层次的医疗保障体系,发挥多层次保障作用。四是从群众希望获得更方便、更快捷、更舒心的服务需求来看,经办服务要求更加到位,服务效能要求进一步提升。这些都需要在“十三五”后半期进一步加强对医疗保障制度的建设和可持续发展提出新的切入点。

四、发展对策与建议

(一)健全社会保障制度,适应老龄化社会发展。进一步健全我市社会保障制度体系,创新聚焦富民新举措,积极应对人口老龄化,推动建立我市长期护理保险制度,保障失能人员基本生活权益,实现发展改革成果共享。2018年,由市政府组织人社、民政、财政和卫计等多部门,抓紧制定建立政府、社会和个人等多方筹资,符合我市实际的长期护理保险制度,着力解决失能、部分失能老年人长期护理保障需求的方案。“十三五”末,在全市范围内全面实施长期护理保险制度。

(二)坚持医疗、医药、医保“三医”联动,提升医保基金使用效率。继续坚持医疗、医药、医保“三医”联动,协调推进各项工作。要加强医保基金收支预算管理,不断提高医保支付方式科学性。深入推行总额预付下按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合付费方式改革,到2018年,按病种付费的病种力争达到150种;在全市探索开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点;建立健全医疗保险与医疗机构、药品供应商谈判协商机制和风险分担机制建设,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的复合式医保支付制度,按病种付费数不少于200种,有效控制医保费用支出增长速度,提高医保基金使用效率。配合卫生行政部门推行分级诊疗制度,引导参保人员“小病到社区、大病进医院”,实现医保购买城乡医疗服务均衡发展。

(三)提高基金统筹层次,增强可持续发展能力。“十三五”期间,基本医疗保险要在实施市级医疗保险风险调剂金制度基础上,进一步完善市级统筹调剂金制度,提高基金调剂防范风险能力。到2020年,逐步缩小待遇标准差异,基本实现统一待遇水平和基金管理。

(四)巩固“阳光医保工程”既有成效,有效加强医保管理。在前期已基本完成“阳光医保工程”初步建设的基础上,继续巩固 “政策体系健全、基础数据安全完整、业务经办高效协同、智能监控及时有力”的医保工作新局面,积极引导合理行医、理性就医,有效控制医疗费用过快增长,力争达到苏南地区平均水平,到“十三五”末,力保参保人获得合理、必要的医疗服务,实现各方利益均衡,保证医保基金安全平稳运行。

(五)规范完善生育保险政策和管理,增强可持续性发展。 “十三五”期间,要在建立实施市级生育保险风险调剂金制度基础上,进一步完善市级统筹调剂金制度,提高基金调剂防范风险能力。加强生育保险运行风险管理,建立基金监测预警制度,有效实施生育保险费率动态调整机制。合理运用剖宫产率考核指标,强化质量管理,调整完善费用结算办法和标准,增强基金可持续性。

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