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罹患疑难杂症想去外地医院治疗,先来了解下转院就医的新规吧!

时间:2017-12-26      浏览次数:       来源: 无锡市人力资源和社会保障局      字号:[ ]

信息索引号 014008089/2017-00380 发文日期 2017-12-26 公开日期 2017-12-26
文件编号 公开时限 长期公开
发布机构 无锡市人力资源和社会保障局 公开形式 网站、文件、政府公报
公开方式 主动公开 公开范围 面向社会
有效期 长期 公开程序 部门编制,经办公室审核后公开
主题 劳动、人事、监察--社会保障 体裁 通知
关键词 社会保障,通知,公开 文件链接
内容概述 《无锡市社会医疗保险就医管理办法》将于2018年1月1日起正式在市区实施。前两期,无锡人社分别为大家捋了一捋这个就医办法对在本市或异地怎么看病怎么报销的有关规定。今天,小编再来给大家讲讲办法中对本地参保人员转到外地医院治疗的有关问题——  转院就...

  《无锡市社会医疗保险就医管理办法》将于2018年1月1日起正式在市区实施。前两期,无锡人社分别为大家捋了一捋这个就医办法对在本市或异地怎么看病怎么报销的有关规定。今天,小编再来给大家讲讲办法中对本地参保人员转到外地医院治疗的有关问题——

 转院就医指导 

  转院就医,指无锡市区参保人到无锡市以外医疗机构就医(未办理长期居外手续的)。

  【小编提示】到江阴市、宜兴市定点医疗机构就医,应申请办理“大市一卡通”手续,办理了“大市一卡通”手续的参保人要到无锡大市以外医疗机构就医的,应先撤消“大市一卡通”,再申请转院手续。

  一、异地转院就医 

  市区参保人经社会医疗保险经办机构登记备案后,可以转到本市以外医疗机构住院就医,称为转院人员。

  【小编提示】转院人员原则上仅限住院,在外地就医的普通门诊费用,有个人账户资金结余的,可以由个人账户资金支付,个人账户资金已经用完的,由参保人本人负担。

  1.市级医院同意转院的

  经无锡市市级医院同意转到指定医院的转院人员,经过经办机构登记备案后,在当次指定的外地医院的医疗费用,符合参保地规定的医疗费用,个人负担10%后,再按规定享受待遇。办理异地划卡手续的,直接在指定的外地医院划卡结算;如在指定的外地医院未能划卡结算的,用现金垫付医疗费用后,回参保地经办机构按此规定报销,报销时省内划卡与现金就医待遇一致,省外现金就医的,其医疗费用报销按参保地三目录和待遇标准执行。

  批准转院的医疗机构是有限制的。转入的医疗机构也是有限制的,原则上仅限本省、上海市和北京市的省(市)级医院或医学院附属医院。

  【小编提示】要注意的是经我市指定医疗机构转诊后,在外地非指定医疗机构发生的医疗费用,按自主转院的规定执行。

  下面给大家附上这份完整的医疗机构名单——

  2.自主转院

  参保人可以自主要求到外地(无锡市以外地区)住院治疗,但要注意选择就医地社会(医疗)保险定点医疗机构诊治,应事先向市社保中心提出申请,市社保中心收到申请成功办理登记手续后24小时生效。提出申请时要注明就医地医疗机构名称和就医原因,可办理异地划卡就医手续,在指定医院发生的当次符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用,先由个人自付30%后,再按规定享受待遇(划卡结算或报销)。

  【小编提示】请注意登记渠道,目前仅开放一种形式:无锡市社保中心各办事处经办窗口登记。其他登记方式诸如网上办事大厅登记、无锡人社手机APP登记和自助一体机登记,将在2018年逐步向社会开放。

  举个例子:杜阿姨因病在无锡市级医院就医,医院认为病情复杂,不能确定病因,建议转上海治疗,杜阿姨家属联系了上海中山医院,并在无锡市级医院开具转院证明并按规定在市社保中心办理了转院手续。杜阿姨前往上海中山医院就医,但因中山医院病床紧张,无法住院,由中山医院转入徐汇区中心医院住院治疗。其办理的中山医院的转院手续自动失效,应重新办理转院登记手续。由于徐汇区中心医院不在“允许转入的外地医院”名单中,所以,杜阿姨在办理了转院登记后,在徐汇区中心医院发生的医疗费用,应按“自主转院”的规定结报待遇。

  【小编提示】除按市级医院同意转诊转院手续并在指定医疗机构住院治疗的,其他办理转院手续的,都享受此待遇。

  3.未办理转院手续的

  参保人事前未办理转院或登记而到无锡市以外地区医保定点医疗机构住院治疗,其发生的符合本市医保规定的医疗费用,不能划卡结算,先由参保人自付50%,再按规定报销。

  举个例子:苏先生在外旅游时突发急性心肌梗塞,在当地医保定点医院抢救并住院治疗,临床表现心电图和酶谱均有肯定性改变,符合急危重病条件,其发生的医疗费用,个人先用现金垫付,后到无锡市社保中心按规定可参照参保地同级同类医疗机构的待遇结报。但病情稳定出院后又需在参保地以外医疗机构继续治疗时,应按规定办理转外就医登记手续,享受相关待遇。

  【小编提示】参保人在外地非医保定点医疗机构发生的医疗费用是不能享受医保待遇的,但因突发疾病且危及生命的,按《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》目录规定,符合条件的,可享受本市医保同级同类医疗费用结报待遇,就是说这种情形下,非定点医疗机构的医疗费用也是可以报销的,但仅限一次,出院后再入院或转到其他医院继续治疗的,应办理相关手续,否则,按“未办理转院手续的”的规定报销。

  4.现金支付的医疗费用报销

  在参保地以外用现金就医的,回无锡报销医疗费用时,在报销医疗费用时,所使用的药品、诊疗项目和医疗服务设施等,都按无锡本地规定审核。

  要问具体报销比例是多少?文字表达太啰嗦,给大家直接上个表格吧——

 无锡大市以外就医结报比例简表 

  二、长期居外人员的转院 

  办理了异地就医的参保人,可在登记的就医地划卡就医,如因病情需要转到其他地区就医的:

  1.经就医地的市级三级甲等医疗机构确认并出具转院证明,在转入医院用现金就医,回无锡市社保中心按“市级医院同意转院的”规定审核报销。

  举个例子:在无锡参保却长期居住在大丰的秦先生,患病后经大丰当地医院诊治,当地医院建议到盐城市区的三级甲等医院医治,但盐城的三甲医院也无法诊断其病情,建议转南京省级医院诊治。此时,秦先生要请盐城三甲医院开具转院证明,证明内容要包括姓名、身份证号、初步诊断和建议转入南京的省级医院的名称等信息,要注意的是,这份转院证明出具的日期应该在盐城三甲医院出院的当天或以前,不能在南京省级医院入院后,秦先生在南京的省级医院用现金就医后,到无锡社保中心各办事处按规定结报医疗费用。

  2.自行到就医地以外地区就医时,应办理转院登记{可通过网上办事大厅、无锡人社手机APP、信函(挂号或EMS)或电子邮件(邮箱地址:ZYDJ_YBGL_WXSI@126.COM)等渠道},出院后到无锡市社保中心按“自主转院”规定审核报销。

  【小编提示】长期居外的参保人自主转院时,如无法通过网上办事大厅、无锡人社手机APP等快捷通道办理登记,则可以通过信函或电子邮件方式登记。

  3.不办理转院登记的,按“未办理转院手续的”规定报销。

  4.“大市一卡通”人员,应参照本地人员的规定执行。就是说,办理了“大市一卡通”的参保人,要到无锡市以外地区就医时,应按照无锡市区的转院规定办理相应手续。

  《无锡市社会医疗保险就医管理办法》中,除本地、异地、转院就医以外,还有一些其他规定,小编在这里一并解读一下——

  一、社会医疗保险应只享受一个待遇,其他地区已享受过的社会保险待遇,在报销时应予扣除。

  举个例子:徐老先生退休后生活在上海,除享受了无锡的医保待遇以外,还享受了上海市政府的“市民医疗互助帮困计划”待遇。在上海享受了相应的待遇后,持原始票据再到无锡结报医疗费用(门诊或住院),市社保中心在结报时,应扣除其在上海已享受过的医保待遇。

  二、费用报销截止日期和遗失发票

  上年医疗费用报销的截止日期为当年的6月30日。譬如:2017年的医疗费用,结报的截止日期为2018年的6月30日,以此类推。

  【小编提示】现金就医的医疗费用报销时应携带:

  1.社会保障卡;

  2.医疗费用票据原件;

  3.出院小结或记录复印件(请提供原件备查);

  4.医疗费用明细原件;

  5.门诊病历和入院记录复印件(外伤及急危重症,需提供原件备查)。

  如参保人还需享受其他保险待遇的(如商业保险),请一定要注意,先报社保待遇,再去申请其他待遇(商保),并将原始票据等复印留存好备用。

  原始票据遗失的,统一在次年的6月结报,结报时,应提供票据的复印件并加盖票据提供医院的公章(财务专用章、票据专用章或现金收款专用章)。

  【小编提示】原始票据被司法机关留档的,视作为遗失票据处理,提出申请时,加盖司法机关档案管理专用章(如“与原件核对无误”专用印章)和骑缝章。

  三、不能报销的医疗费用

  1.社会医疗保险医疗费用应在定点医疗机构发生,非本地或外地社会医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用,不可报销(抢救生命必须时除外)。

  2.境外(含港澳台)发生的医疗费用,不可报销。

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