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《无锡市市区退休人员住院医疗互助保险办法》的解读

时间:2017-11-28      浏览次数:       来源: 无锡市人力资源和社会保障局      字号:[ ]

信息索引号 014008089/2017-00342 发文日期 2017-11-28 公开日期 2017-11-28
文件编号 公开时限 长期公开
发布机构 无锡市人力资源和社会保障局 公开形式 网站、文件、政府公报
公开方式 主动公开 公开范围 面向社会
有效期 长期 公开程序 部门编制,经办公室审核后公开
主题 劳动、人事、监察--社会保障 体裁 其他
关键词 社会保障,通知,公开 文件链接
内容概述 现对《无锡市市区退休人员住院医疗互助保险无锡市市区退休人员住院医疗互助保险办法》(以下简称《办法》)作如下解读: 一、修订《办法》的必要性 我市市区退休人员住院医疗互助保险(以下简称“住院医疗互助保险”)是在基本医疗保障的基础上,对退休人员出现...

  现对《无锡市市区退休人员住院医疗互助保险办法》(以下简称《办法》)作如下解读:

  一、修订《办法》的必要性

  我市市区退休人员住院医疗互助保险(以下简称“住院医疗互助保险”)是在基本医疗保障的基础上,对退休人员出现因病住院的高额医疗费用,给予互助的一项制度性安排,是社会医疗保障体系的拓展和延伸。

  (一)历史情况。在市委、市政府的正确领导和关心支持下,市区于2003年1月1日起实施了退休人员住院医疗互助保障工作。2015年参保人数40.06万人,再创历史新高。2013年,我市开始实施大病保险,该政策在报销范围上,将退休人员住院医疗保障的高端部分进行了覆盖,故要求住院医疗互助保障项目进行结构性调整。根据定向抽样调查,83%的退休人员要求继续办理退休人员住院互助,大部分退休人员表示在目前有大病保险的情况下,愿意个人继续出资,希望因病住院时,退休人员能互相支援。因此,2016年,市人社局出台了《无锡市市区退休人员住院医疗互助保险试行办法》(锡人社规发〔2016〕5号,以下简称“试行办法”)。

  (二) 修订的必要性。试行办法完善和发展了我市多层次的社会医疗保障体系,较好地满足了广大退休人员的互帮互助的需要。但是,随着我市经济社会的快速发展,试行办法也面临着一些突出困难和问题,如:社会医疗保险自身制度不完整,社会医疗保险政策体系存在碎片化、补丁化现象,社会医疗保险各方参与者的相关违法违规行为,而试行办法是建立在基本医疗保险基础上,不可避免受到其的影响。2016年制订的试行办法,其理赔结构在当时是属于国内首创,由于时间较紧、经验不足,试行办法存在瑕疪。因此,需要进一步梳理试行办法,规范退休人员住院互助医疗保险,对试行办法进行适当调整,非常必要。

  二、修订《办法》的主要依据和过程

  《办法》的制定,主要根据试行办法运行中发现的问题,并参考了上海等地住院自费医疗保险、《无锡市社会医疗保险就医管理办法》等的相关规定。

  市人社局指导市退管办、市社保中心等部门,组织专门力量,进行了试行办法修改的前期调研、起草工作,通过专题调研、座谈会等方式,广泛听取医保专家、退休人员、互助保险经办机构等相关人员意见,在认真梳理我市试行办法的基础上,进行充分论证和反复修改,形成了《办法》(征求意见稿),《办法(征求意见稿)》报送相关部门和人员后,对各方面提出的修改意见,进行了梳理、论证,经多次会商、修改后,形成了现在的《办法》。

  三、修订《办法》的原则

  (一)平等公正的原则,避免个别人员对高端医疗需求,导致住院医疗互助保险特惠部分的上升。互助保险每年涉及40多万名退休人员,理赔人员达到29多万人次,办法应尽量减少漏洞,做到对全体参保人员的平等公正,以大多数参保人员满意为目标。进一步明确高端医疗(如特需病房、特需诊疗、特需自费),不属于理赔范围。

  (二)兼顾未出险人员的利益,避免提高保费。住院医疗互助保险项目是众筹与理赔资金当期平衡的模式,即筹集资金,给生病住院的参保人员一定补助,体现“有病人帮我,无病我帮人”、“我为人人,人人为我”的理念。通过对办法的修订,尽量减少部分参保人员未享受到理赔,但被动地增加保费支出的概率。

  四、有关问题的说明

  (一)关于《办法》的参保对象。

  根据人大代表的提案、遵循保险“大数”法则,《办法》将参保对象明确为“参加城镇职工基本医疗保险的市区企事业、机关退休人员(不含离休人员、伤残军人)可参加本保险”,同时,明确“各类企业、事业机关单位均可作为投保人,为本单位非社会化管理的退休人员投保本项目,个人不得直接投保。投保人数不少于单位退休人员总数的90%;退休人员总数三十人及以下的,必须全部人员投保。由投保人单位统一到无锡市退休职工保障互助会办理投保手续”。(第三条)

   

  (二)关于等待期的确定

  退休人员住院医疗互助保险项目,续保率达到99%以上,但极个别人员“有需求参保,无需求不参保”严重影响公平性,结合试行办法中“在职职工退休后未在下一年参保或投保后中断参保,又在以后年度自愿参保的,相关规定另行制定”的规定,参照相关办法对等待期规定的精神,办法明确在职职工退休后未在下一年参保或投保后中断参保(参保后中断参保,又在以后年度自愿参保)的人员,实行6个月等待期,即自参保当年7月1日起享受基本普惠及重点特惠。 (第六条)

   

  (三)关于住院医疗互助保险的理赔范围。

  住院医疗互助保险项目是涉及大部分退休人员合理且必需的住院医疗范围,避免极少数量高端医疗项目有列入理赔范围的倾向,因此,我们认为,对不合理高端医疗费用支出的控制,是住院医疗互助保险费用控制的基础,更是体现方法对所有人的平等、公平,应当对不列入重点特惠部分理赔的范围予以明确,因此在《办法》中,强调了住院医疗互助保险理赔的范围是“参保人员因患病在无锡市人力资源和社会保障部门协议管理的基本医疗保险定点医疗机构普通病房进行住院治疗”(第八条);明确了“市级医院同意转院、自主转院、未办理转院等异地转院就医均不列入理赔范围”等,修订了“有关情形发生的医药费用,住院医疗互助保险金不予支付” (第十条);同时,增加了“机器人费用、Pet-CT费用、特需病房、特需诊疗、特需自费、门特中发生的医疗费用等不列入重点特惠理赔的范围”的内容 (第十一条)。

  住院医疗互助保险重点特惠待遇={对参保人员因患病在无锡定点医疗机构普通病房住院治疗,年度内发生使用基本医疗保险范围之外、与住院疾病治疗有关的药品(具备国药准字号的药品),并经社会保障卡结算的全年累计住院医疗费用(即《江苏省医疗住院收费票据》中的“个人自费”的全年累计费用,不包括个人自理和个人自付部分的医疗费用)-《办法》第8、10、11、12、16、18条规定-10000元}×38%(特惠理赔比例根据保本微利和保险运营情况,由招投标确定)

   

  (四)关于异地就医安置人员的理赔

  在试行办法实施中,核查发现异地安置异地就医人员的参保状态与理赔状态出现异常变动、异地医院纳入“个人自费”的范围比无锡更宽,医疗费用更高,为避免出现住院医疗互助保险引起对医保政策的片面误导,从而导致互助保险理赔承担了超过合理范围的责任;同时,方便异地安置就医实现“划卡结算”后,在无锡社保平台无法核查“个人自费”的明细清单,避免参保人员再次回锡报送理赔资料。因此在《办法》中规定,无锡市医疗保险异地安置异地就医的参保人员,同时符合“在上年12月底前,通过社保经办机构审核同意,参保人员办理完成异地安置就医的手续;异地安置就医状态和指定异地就医地相应的定点医疗机构,在投保当年维持12个月不变;异地安置就医列入重点特惠理赔的人员,其当次自费医疗费用(不包括个人自理和个人自付部分的医疗费用)占住院总医疗费用的比例超过25%的部分,本项目不予理赔”等,参照本市同类情况进行理赔。(第十二条)

   

   

  (五)关于保费调整、个人自费比例、不列入重点特惠理赔范围的修改调整

  为顺应医保政策的调整、保持互助保险资金的平衡,让更多退休人员得益于住院医疗互助保险,《办法》明确“住院医疗互助保险的保险费、自费医疗费用占住院总医疗费用的比例、不列入重点特惠理赔的范围等,由无锡市退休职工管理委员会办公室根据本办法和实际情况可另行制定办法。” (第二十条)

   

  五、2018年市区退休人员住院医疗互助保险的问答

  1.什么是市区退休人员住院医疗互助保险?

  答:我市市区退休人员住院医疗互助保险是在基本医疗保障的基础上,对退休人员出现因病住院的高额医疗费用给予补助的一项制度性安排,是社会医疗保障体系中的拓展和延伸。目的是解决退休人员反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,进一步弘扬退休人员团结互助的优良传统,合理减轻退休人员当期住院医疗费用负担。从2016年开始,住院医疗互助保障名称调整为住院医疗互助保险。

   

  2.2018年住院医疗互助保险的保障范围有哪些?

  答:2018年的住院医疗互助保险的保障范围分两个部分:基本普惠待遇和重点特惠待遇。

  (1)基本普惠待遇:对参保人员因患病在无锡市人力资源和社会保障部门协议管理的基本医疗保险定点医疗机构(以下简称无锡定点医疗机构)普通病房进行住院治疗(包括非住院“门诊特殊病种”治疗,每次计1天)的,按住院天数每天补助30元,年度内补助天数不超过60天,当年住院医疗互助金每人累计不超过1800元。

  (2)重点特惠待遇:对参保人员因患病在无锡定点医疗机构普通病房住院治疗,年度内发生使用基本医疗保险范围之外、与住院疾病治疗有关的药品(具备国药准字号的药品),并经社会保障卡结算的全年累计住院医疗费用(即《江苏省医疗住院收费票据》中的“个人自费”的全年累计费用,不包括个人自理和个人自付部分的医疗费用),以10000元为起赔线,起赔线以上按38%(特惠理赔比例根据保本微利和保险运营情况,由招投标确定)给付住院医疗互助保险待遇,赔付封顶线为10万元。

  列入市区退休人员住院医疗互助保险重点特惠理赔范围的药品目录参照社会医疗保险规定执行。

   

  3.2018年住院医疗互助保险有什么新特点?

  答:2018年住院医疗互助保险仍由基本普惠待遇和重点特惠待遇组成。为遵循公平、公正的原则,对应保未参保人员的等待期、异地安置异地就医人员等进一步的明确,并扩大了参保人员的范围,详见本问答的第4—8条。

   

  4.住院医疗互助保险的等待期是怎样的?

  答:2018年的保险期限为一年期(2018年1月1日至12月31日)。上一年已参保人员,次年按时续保的无等待期,在职职工退休后次年参保者执行1个月等待期。

  在职职工退休后未在下一年参保或投保后中断参保(参保后中断参保,又在以后年度自愿参保)的人员,实行6个月等待期,即自参保当年7月1日起享受基本普惠待遇及重点特惠待遇。

   

  5.异地安置异地就医的参保人员获得理赔需要哪些条件?

  答:无锡市医疗保险异地安置异地就医的参保人员(以下简称异地安置就医人员),同时符合下列情况时,参照本市同类情况进行理赔:

  (一)在上年12月底前,通过社保经办机构审核同意,参保人员办理完成异地安置就医的手续。

  (二)异地安置就医状态和指定异地就医地相应的定点医疗机构,在投保当年维持12个月不变。

  (三)异地安置就医列入重点特惠理赔的人员,其当次自费医疗费用(不包括个人自理和个人自付部分的医疗费用)占住院总医疗费用的比例超过25%的部分,本项目不予理赔。

   

  6.无锡市住院医疗互助保险参保的对象有哪些?

  答:参加城镇职工基本医疗保险的市区企事业、机关退休人员(不含离休人员、伤残军人)可参加本保险。

   

  7.社会化管理的退休人员如何参加住院医疗互助保险?

  答:为方便广大退休人员参加住院医疗互助保险,参保人员的保费,由参保人员个人缴纳或委托无锡市退休职工保障互助会从本人养老金中代扣。原通过养老金缴纳、且继续参加的退休人员,如需改变2018年参加住院医疗互助保险的状态,请在2017年12月20日前到退休管理关系所在街道(社区)退管服务机构进行登记;逾期视同参加住院互助保险,2018年1月1日起享受住院医疗互助保险的相关待遇。

  2017年办理退休手续的退休人员,原来未参加住院医疗互助保险、2018年需要参加的人员,本次参保请本人或其家属、子女带好投保退休人员的身份证原件,在2018年1月15日前到退休管理关系所在街道(社区)退管服务机构进行登记,逾期不再办理2018年住院医疗互助保险的参保手续。

   

  8.机关事业单位、省属企业的退休人员如何参加住院医疗互助保险?

  答:机关事业单位、省属企业(未进入社会化管理)的退休人员在2017年12月20日前,到所在单位退管机构进行预登记和缴费,逾期不再办理相关手续。

  由所在单位作为投保人,为本单位非社会化管理的全体退休人员投保本保险项目,个人不得直接投保,且投保人数不少于本单位退休人员总数的90%;退休人员总数在30人及以下的,必须100%投保。由投保人单位在2017年12月25日前统一到无锡市退休职工保障互助会(广瑞路2号,无锡市人力资源市场3楼66号窗口)办理投保手续。

   

  9.无锡市2018年住院医疗互助保险保费标准及保险期限如何安排?如何缴费?

  答:结合无锡市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患病住院发生医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平以及住院医疗互助保险保障水平等因素,2018年保费标准定为每人每年195元,维持2017年保费标准。

  为方便广大退休人员参保,按以下方式缴纳费用:

  ①新参保人员或医保个人帐户不满3000元的续保人员,在2018年1月或2月的养老金中缴纳。

  ②续保人员的医疗保险个人帐户,2017年12月31日年度结余超过3000元的,由医保个人帐户缴纳。

  缴费成功后,享受2018年住院医疗互助保险待遇。

   

  10.住院医疗互助保险金如何理赔?

  答:基本普惠待遇中住院(包括不住院门诊特殊病种)医疗互助保险理赔,实行出院划卡结算一站式服务。

  重点特惠待遇采用一年理赔一次,由经办保险公司进行理赔,于下一年4 月底前,直接划转到退休人员个人社会保障卡或个人指定的银行账户。

   

  11.2018年的住院医疗互助保险何时执行?

  答:以出院日期为准,2018年1月1日到2018年12月31日出院的参保人员,住院医疗互助保险理赔金额计入2018年住院医疗互助保险范围。2017年1月1日到2017年12月31日出院的参保人员,住院医疗互助保险理赔金额计入2017年住院医疗互助保险范围。

   

  12.转外住院、异地急诊转住院是否属于住院医疗互助保险理赔范围?

  答:根据办法规定,因病转外住院(包括转诊转院、未转诊转院、转院登记)、异地急诊转住院不属于住院医疗互助保险理赔范围。

   

  13.哪些情况不属于住院医疗互助保险金理赔范围?

  答:有下列情况之一,住院医疗互助保险金不予支付:

  (一)门诊、急诊;

  (二)零售药店购药;

  (三)在非无锡定点医疗机构住院就医;

  (四)生育、计划生育及因工(公)负伤、职业病引起的治疗;

  (五)参保人员遭受意外伤害(如职工基本医疗保险赔付的,本项目参照赔付);

  (六)与住院疾病治疗无关的用药、诊疗及人工器官安装、医疗耗材使用等;

  (七)参保人员在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外就医;

  (八)因犯罪、打架、自杀、吸毒、自伤自残、交通事故等违反法律和法规的情形;

  (九)参保人员的各种欺诈、作弊行为;

  (十)参保人员的美容、洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健、修复和美容;

  (十一)参保人员的视力矫正手术、变性手术、心理治疗艾滋病治疗、使用假肢、医疗事故、整容整形或矫形手术;

  (十二)因转外住院(包括转诊转院、未转诊转院、转院登记、自主转院)、异地急诊转住院的医疗费用;

  (十三)参保人员在参保前或在参保后的等待期内进行住院治疗的医疗费用;

  (十四)参保人员作为捐赠人而进行的器官或组织摘除,器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官;

  (十五)经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;

  (十六)未经医保结算的医疗费用;

  (十七)从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、新型农村合作医疗或工作单位、侵权人或侵权责任承担方)获得补偿;

  (十八)法律、法规规定的其他情况。

   

  14.哪些项目不属于重点特惠理赔的范围?

  答:(1)机器人费用;(2)Pet-CT费用;(3)特需病房、特需诊疗、特需自费;(4)门特中发生的医疗费用。

   

  15.住院医疗互助保险特惠理赔超过1万元的,本人需提供哪些资料?

  答:根据《中国人民银行反洗钱法》规定,住院医疗互助保险特惠理赔超过1万元的参保人员,应在获得理赔前将本人身份证(正反面)复印件提供给招投标确定中标保险公司服务窗口(广瑞路2号,无锡市人力资源市场3楼66号窗口)。

   

  注:本问答材料如与文件精神有不一致,以《无锡市市区退休人员住院医疗互助保险办法》内容为准。

   

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